<서식1> 특수교육대상자 진단·평가 의뢰서

특수교육대상자 진단･평가 의뢰서
특수 교육 대상자	성 명			성별		남		생년월일
	장애유형 (특수교육법)			등록장애 및 정도 (복지카드)
	주 소							확인자 (담당교사)
	소속기관					학년
	배치 희망 학교	1희망						배치유형
		2희망						배치유형
		3희망						배치유형
		최근거리 학교						배치유형
보호자	성 명				대상자와의 관계
	주 소
	연락처
	진단･평가 의뢰 사유
장애인 등에 대한 특수교육법 제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라, 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
학부모(보호자)										(인)
학교장										(인)
경기도시흥교육지원청 교육장 귀하

(뒷면)
1. 특수교육대상자 진단･평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단･평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단･평가 실시											30일 이내
		진단･평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성시 유의사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자가 작성한 동의서를 첨부할 것. (나) 접수번호: 시･도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함. (다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 시･도교육감(고등학교입학자격검정고시 합격자에 한함)의 날인이 있어야 함.

<서식2> 특수교육대상자 기초조사 카드 (특수교사 작성)

특수교육대상자 기초조사 카드
특수교육대상자	성 명			성별		생년월일
	주 소
	소속학교			학년
	장애유형 (특수교육법)			등록장애 및 정도 (복지카드)
기초자료내용	신체발달 및 건강상태
	정서 및 행동 특성
	학습능력	언어
		수리
기타 및 종합의견
이 카드는 특수교육대상자로 선정･배치를 희망하는 학생의 담임교사가 작성. (단, 소속 교육기관이 없는 보호자가 신청하는 경우 직접 작성)
년 월 일 담임교사(보호자): (인)
경기도시흥교육지원청 교육장 귀하

<서식3> 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집･이용 동의서

시흥교육지원청에서는『개인정보보호법』제15조 및 『장애인등에대한특수교육법』 제15조, 제16조에 의하여 특수교육대상자 선정･배치를 위하여 귀하의 정보를 다음과 같이 수집･이용 동의서를 받고 있습니다.

수집ㆍ이용 목적	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육 관련서비스 제공, 특수교육 관련 업무 추진
수집ㆍ이용 항목	- 일반개인정보: 본인 및 보호자 성명, 생년월일, 연락처, 소속(학교명, 학년, 학과) - 민감정보: 장애인복지카드, 진단서 사본, 행동관찰(동영상 촬영) 외 기타 보호자 및 학교가 제공하는 자료 ※ 고유식별정보(주민등록번호): 초중등교육법 제106조의3에 근거하여 수집
수집ㆍ이용 보유기간	수집한 개인정보는 특수교육대상자 선정･배치 업무를 계속하는 동안 및 배치교에 재학 중인 동안 보유･이용할 수 있습니다.

※ 신청자는 개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 개인정보가 필요한 특수교육대상자 선정･배치 업무처리 및 관련서비스의 제공, 관리에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의            동의

미동의

민감정보 처리에 동의            동의

미동의

사전동의 구비서류정보 처리 동의            동의

미동의

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의서

『개인정보보호법』제17조 및 『장애인등에대한특수교육법』 제15조, 제16조에 따라 정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공할 경우 아래와 같이 정보주체의 동의를 받고 있습니다.

제공받는 기관	경기도시흥교육지원청, 원적교, 배치교
제공받는 자의 이용 목적	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육관련서비스 제공
제공하는 개인정보 항목	- 일반개인정보: 본인 및 보호자 성명, 생년월일, 연락처, 소속(학교명, 학년, 학과) - 민감정보: 장애인복지카드, 진단서 사본, 행동관찰(동영상 촬영) 외 기타 보호자 및 학교가 제공하는 자료 ※ 고유식별정보(주민등록번호): 초중등교육법 제106조의3에 근거하여 제공
수집ㆍ이용 보유기간	수집한 개인정보는 특수교육대상자 선정･배치 업무를 계속하는 동안 및 배치교에 재학 중인 동안 보유･이용할 수 있습니다.

※ 신청자는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 개인정보가 필요한 특수교육대상자 선정･배치 업무처리 및 관련서비스의 제공, 관리에 제한이 있을 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의        동의

미동의

년       월       일

학생명                  (서명 또는 인)

보호자명                  (서명 또는 인)

경기도시흥교육지원청 교육장 귀하

<서식4> 심사 보충자료 (특수교사 작성)

학생명				출신학교명
장애영역				장애명
주소
순	근거리교	학급유형	통학방법		통학거리		소요시간		비고
1희망교
2희망교
3희망교
최근거리교
▸ 기타 심사 시 참고 의견:
								※ 거주지에서 1희망교까지 경로: 카카오맵 캡처 ※ 도보, 자전거, 대중교통, 자가용 이용 중 실제 통학방법을 기준으로 작성

<서식5> 보호자(담당교사) 의견서

보호자(담당교사) 의견서
학교		학년		학생명		생년월일
꼭 1지망 학교에 배치되어야 하는 이유가 있거나, 최근거리 학교가 아닌 학교에 배치를 희망하는 경우 작성
위와 같이 보호자(담당교사) 의견서를 제출합니다. 년 월 일 보호자(담당교사) (인) 경기도시흥교육지원청 교육장 귀하